Kadın Kalbi

Kadınlarda koroner arter hastalığı

Genelde kadınlarda kalp hastalığının görülme oranı %7.5, erkeklerde ise %6.5 dolayındadır. Bu oranın kadınlarda daha çok olması hipertansiyon ve romatizmal kalp kapak hastalığının çokluğu ile ilgili olabilir. Kadınlarda romatizmal kalp kapak hastalıkları daha fazladır. Ancak doğuştan ve/ya zaman içinde kazanılan aort kapak hastalıkları erkeklerde daha fazladır. Erişkin nüfusun %56’sında tansiyon yüksekliği vardır. Tansiyon yüksekliği yani 'hipertansiyon' (tansiyonun 12/8 in üstünde olması), özellikle 50 yaşından sonra kadın nüfusta daha fazladır.

Koroner damar hastalığı; erkeklerde daha yaygın bilinirse de özellikle menopoz sonrası östrojen hormonun koruyucu etkisinin ortadan kalkması ile kadın-erkek görülme oranları eşitlenmekte hatta menopozla artan şişmanlık, şeker ve yağ metabolizmasının bozulması ve tansiyondaki yükselmeden dolayı kadında hastalığın görülme sıklığında erkeklere oranla artış olmaktadır.

-Menopozla birlikte /kadınlık hormonunda azalma söz konusudur. Bu hormon eksikliği ile kalp ve damar sistemi üzerine olan koruyucu etkisi ortadan kalkmakta ve bir takım metabolik bozukluklar gelişmeye başlamaktadır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar 50 yaş altında menopoza girmemiş kadınların hormonal koruma altında olmadığını ve hastalıklarında diğer bağımsız risk faktörlerinin rol aldığı anlaşılmıştır. 
-Doğrudan olmasa da dolaylı olarak menopozla ilgili olabilir. Menopozla birlikte metabolizmada yavaşlama, fizik aktivitenin ve çevreye ilginin eksilmesi, yemeğe yönelmek gibi olaylar kilo artışına neden olmakta ve diğer risk faktörlerine davetiye çıkarmakta ve/ya olanları hızlandırmaktadır. 
-Yetersiz fizik aktivite tüm nedenlere bağlı ölüm oranını 4.7 kat arttırdığı bilinmektedir.Fizik aktivitede azalma, aşırı ve yüksek kalorili/yağlı, şekerli ve tuzlu besinlerin tüketimi sonucu görülen şişman insan sayısı 10 yıl içinde yaklaşık 5.5 milyondan 11 milyona çıkmıştır. Her dört erkekten birinde şişmanlık görülürken kadında bu oran ¾ e ulaşmaktadır. 
-Şişmanlık, hareket azlığı ve aşırı beslenme zemininde gelişen şeker hastası sayısı gizli şekerle birlikte çoğu kadın yaklaşık 5 milyona ulaşmış durumdadır.

1. şeker metabolizma bozukluğu; şişman kişilerin 1/3 ünde görülür.

2. yağ metabolizma bozukluğu

3. tansiyon yüksekliği mevcuttur.

a. İnsulin rezistansında artma. Batın çevresinde oturan yağlar, gereğinden fazla ancak etkisiz insulin artışına neden olurlar. Bu etkisiz insülin artışında insulin rezistansındanbahsedilir. Kan şeker kullanımı üzerine etkisiz olan insulin artışı ölçülebilir olup fazlalığının damar sertliği ve hipertansiyon/tansiyon yüksekliği yapıcı özellikleri vardır.

b. Glikoz tolerans bozukluğu. Açlık kan şeker seviyesinde normal gibi görülse de artma vardır. Açlık kan şeker seviyesi normal de 100 mg nin altında olup 100-126 mg arasındaşeker metabolizma bozukluğu var demektir. Aşikar şeker hastalığı gibi kabul edilmelidir. Yakılamadığı veya kullanılamadığı için yüksek bulunan şeker ve ara ürünleri hücre ve damar yüzeyinde birikerek o organda fonksiyon bozukluğuna yol açar. Açlık kan şeker seviyesi 126 mg nin üzerinde olması halinde aşikar şeker hastalığından bahsedilir.

Kan yağ tablosunda bozukluk görülür. HDL-iyi kolesterol seviyesinde düşme, LDL-kötü kolesterol seviyesinde ve trigliserid düzeyinde artma olur. Şeker ve yağ metabolizmasındaki bozukluklar; şeker hastalığı veya açlık kan şekerinin 100mg den yüksek olması (şeker toleransında bozulma, gizli şeker anlamına gelir) ve kan yağlarındaki artış birbirini tetikleyen fasit bir daire oluşturur.

İnsulinin etkisiz artışı ve şekerdeki kullanım bozuklukları ile sinir sistemi (sempatik sistem) ve hormonal sistem üzerine olan olumsuz etkileşimle; tansiyonda yükselme yaparlar. 
Bu hastalıklar yoluyla veya doğrudan endotel disfonksiyonu ve pıhtılaşma faktörleri üzerine yaptığı olumsuz etki ile çeşitli organlarda damar tıkanıklıklarına neden olabilir.

Bu yüzden günümüzde şişmanlık; yüksek tansiyona, kan yağları yüksekliğine ve şeker metabolizma bozukluğuna neden olan bir hastalık olarak kabul görmektedir. 
Şişmanlık; ilk adımda insulin rezistansı dediğimiz insulinin fazla miktarlarda ancak etkisiz salgılanması sebeb olur. Bu artış; şeker hastalığına, yağ metabolizmasının bozulmasına ve tansiyon yüksekliğine yataklık eder. Başlangıcda kan şeker seviyelerindeki düşme ile açlık krizlerine/gizli şeker neden olurken daha sonraları açlık kan şeker seviyelerinde yükselme başlar. Alınan ve kullanılması gerekli şekerin iyi ve yeterli yakılamamasına bağlı şeker artıkları damarda birikmeye başlar. Yağ metabolizmasında bozulma ile yağların yakılamamasına bağlı olarak kötü kolesterolde artma, kötü kolesterolu damardan uzaklaştıracak iyi kolesterol düzeylerinde azalma olur. Artan kötü kolesterol damar çeperinde oturmaya başlar. Damarların anatomik yapı ve fonksiyonlarındaki gerileme ile tansiyon yüksekliği de devreye girdiğinde'metabolik sendrom' dediğimiz hastalık tablosu tamamlanmış olur. Bu da sonuç olarak koroner arter hastalığına neden olur.

Metabolik Sendrom dediğimiz hastalık tablosunu yapan 5 özellik vardır.

1. göbek tipi şişmanlık, erkekte 94 cm, kadında 80 cm ve üzeri oluşu, 
2. kan basıncı tansiyonun 130/85 ve üzeri oluşu 
3. 150mg ve üzeri trigliserid yüksekliği, 
4. erkekte 40ml, kadında 50ml nın altında HDL düşüklüğü 
5. 100 mg üzeri kan şeker yüksekliği. Bu 5 özellikten en az 3 ü varsa metabolik sendromdan bahsedilir.

Türkiye'de yapılan çalışmalara göre metabolik sendrom görülme oranı 20-30 yaş arası % 10 iken yaşla birlikte artmakta 60-70 yaş arasındaki erkeklerde %61, kadınlarda %75 oranına çıkmaktadır. 
Metabolik sendrom varlığında kalp damar hastalığından ölüm oranı 3.5 misli artmaktadır.Gittikçe büyüyen ağaca benzeyen bu hastalık yüksek risk grubuna girer ve 10 sene içinde kalp-damar hastalıklarından ölüm %20 olarak verilmiştir.

-kadınların daha hipotroidik olması/metabolizmanın yavaş çalışması yağ düzeylerinin yüksek olması için bir diğer nedendir. 
-Kadınların pıhtı oluşumuna daha yatkın yapısal özellikleri vardır. Bundan dolayı oral kontraseptif kullanımı ve/ya sigara içimi koroner tutulumu ve kalp krizi riskini anlamlı ölçüde artırmaktadır.
-Kadınlarda artan sigara içimi ile inhale edilen maddelerin (aktif-pasif içici fark etmez)damar yüzeyine etkileri erkeklere göre daha fazla bulunmuştur. Damarların yapısını ve fonsiyonlarını bozarak koroner kalp hastalığını hızlandıran başlıca faktörlerdendir. 
-Başlıca risk faktörü stres de bütün bu metabolik ve hormonal değişim ve etkileşimleri artırıcı ve açığa çıkarıcı rol oynar. 'Tetikçi stres'günümüzde erkeklerden çok kadını vurmaktadır. Şehir/iş hayatının getirdiği stres, kadının hem evde hem de iş yerinde çalışması,(daha yoğun ve çok zaman uygun olmayan koşullarda daha az ücretle çalışması, çocukların bakımı, eve, ev işlerine ve iş yerine yetişebilme telaşı, kendine spor, sağlıklı ve düzenli beslenme, istirahat gibi konularda zaman ayıramaması ve/ya şiddete ve tacize yönelik çıkışı olmayan monoton bir yaşam), hareketsizlik, alkol/sigara alımı gibi nedenler, bu hastalığın kadın nüfusta artmasına yol açmaktadır.

Yurdumuzda yapılan çalışmalara göre durum nedir?
Şişman insan sayısı 10 yıl içinde yaklaşık 5.5 milyondan 11 milyona çıkmıştır. Şişmanlık oranı erekkte ¼ iken bu oran kadında ¾ e ulaşmaktadır. 
Şişmanlık, hareket azlığı ve aşırı beslenme zemininde gelişen şeker hastası sayısı gizli şekerle birlikte yaklaşık 5 milyona ulaşmış durumda olup çoğunluğu kadın nüfus almaktadır. 

12 milyon insanın kolesterolu 200mg nin üzerinde olup trigliserit yüksekliği erişkin nüfusta %36 bulunmuştur. 
Trigliserit yüksekliği genelde HDL/iyi kolesterol düşüklüğü ve şeker hastalığı ile birlikte bulunmaktadır. 
HDL toplumumuzda düşük değerlerde bulunur ve özellikle kadınlarda koroner arter hastalığı açısından bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmaktadır. 

Erişkin nüfusun %56sında tansiyon yüksekliği vardır. Tansiyon hastası yaklaşık 15 milyonu bulmaktadır. Ve bu hastaların yarıdan çoğu tansiyonunun yüksek olduğunu bilmemektedir. 
Şişmanlık + Trigliserit yüksekliği ve HDL/iyi kolesterol düşüklüğü+ şeker hastalığı (veya gizli şeker)+ tansiyon yüksekliği ile tanımlanan Metabolik sendrom; gittikçe büyüyen bir ağaca benzetilir. Bu hastalık yüksek risk grubuna girer. Kalp damar hastalığından ölüm oranı 3.5 misli artarmakta olup 10 sene içinde kalp-damar hastalıklarından ölüm %20 olarak bildirilmektedir.

Kadınlarda hipertansiyon erkeklerle aynı sorunu mu yaratıyor? 
Kadınlarda tansiyon ve tansiyon artışına yanıt olarak kalp duvarında kalınlaşma daha fazla görülmektedir. Kalınlaşmadaki bu artış ile birlikte kalbin kasılma ve gevşeme fonksiyonlarında bozulma, kalp yetersizliği, nefes darlığı ile çeşitli düzeyde ritm bozuklukları da daha çok görülmektedir. Buna karşın ince duvar yapısı 'akut koroner sendrom' diye tanımladığımız iskemik olaylarda özellikle kalp krizi sırasında; duvar yırtılmalarına ve genişlemelerine neden olmaktadır.

Ev kadınlarında mı iş kadınlarında mı kalp hastalıkları daha yaygın?
Ev hanımlarının dışardaki stres ortamından korunduğu düşünülürse de kentsel yaşam, dört duvar arasında rutin ev işlerinin getirdiği stres ve kadının bu konuda yalnız bırakılması hatta şiddete maruz kalması yadsınamaz. Olumsuz bir çok faktöre rağmen çalışan kadının üretkenliği, para kazanması ve kişiliğinin kabulü gibi olumlu yanları göz ardı etmezsek ev hanımlarının bu yüzden daha çok stres altında kaldığı anlaşılır. Fiziksel aktivitede azalma, mutfakta fazla kalmak, kabul günleri, arkadaş ziyaretleri, daha fazla gereksiz yemek yemek ve kiloların getirdiği şişmanlık sorunu ile hipertansiyon, kan yağlarında ve şeker hastalığında artış olağandır. Bütün bunlar ev kadınlarının çalışan kadınlardan daha fazla risk altında olduklarını göstermektedir. 
Ev kadınlarında çalışan hanımlara göre daha yetersiz fizik aktivite söz konusudur. Yetersiz fizik aktivitenin tüm nedenlere bağlı ölüm oranını 4.7 kat arttırdığı bilinmektedir.

Kalp hastalığından ölüm oranları kadınlarla erkeklerde farklılık gösteriyor mu?
Genelde kalp hastalığının görülme oranı kadınlarda %7.5, erkeklerde ise %6.5 dolayındadır. Bu oranın kadınlarda daha çok olması hipertansiyon ve romatizmal kalp kapak hastalığının çokluğu ile ilgili olabilir. Koroner damar hastalığı ise erkeklerde % 4.1 orqnında daha fazladır. Bu oran menopozdan sonra eşitlenmekte hatta yaşla birlikte kadın oranında artış olmaktadır. Kalp hastalığı sıklığı kadınlarda yaşla birlikte çok belirgin artış gösterir. 
Diyabet varlığı her 2 cinsiyette aynı yaş grubu içinde aynı etkiye sahiptir. Ancak kadınlarda daha ölümcül komplikasyonlarla seyreder. Diyabet ve/ya hipertansiyon varlığında kadınlarda kalp krizi daha ağır tablo çizer; kalp yetersizliği ve kalp duvarında yırtılma, ölüm daha çok görülür. Buna karşın diyabet ve hipertansiyonu olmayanlarda kalp krizi geçirme olasılığı daha az olmakta ve hafif seyretmekte, daha az ölümcül olmaktadır.

Stres kökenli kalp hastalıklarına kadınlarda mı erkeklerde mi daha çok rastlıyoruz? 
Bütün dünyada işin %60 ını kadın yapıyor, ücret dağılımında ancak %10 la yetiniyor ve işlenen suçlarında % 90 ında kadın mağduru oynuyorsa tabii ki kadın daha çok strese maruz kalıyor, stres altında yaşıyor demektir. Stres; kalp hastalığını ve kalp hastalığına yol açan diğer risk faktörlerini tetikleyen önemli mekanizmalardan biridir.

Kadınlarda hormon replasman tedavisinin yeri
Kadın-Doğum doktoru tarafından mutlak önerilmedikçe veya emosyonel şikayetlerle (terleme, sıkıntı hissi, depresyon, yaşamdan keyif alamama, panik atak, endişe, ölüm isteği gibi) yaşam kalitesinin bozulduğu durumlar hariç Hormon Replasman Tedavisi/HRT ; kalp hastalığını önlemek ve tedavisi açısından son çalışmaların sonuçlarına göre önerilmemektedir.Hatta risk faktörleri üzerine olan bazı olumlu etkilerine rağmen HRT alımında ilk 1 yıl içinde kalp krizi geçirme oranında artma görülmüştür. 
C-Reaktif protein yüksekliği her iki cins içinde yeni bir risk faktörüdür. Hormon replasman tedavisi alırken CRP nin yükselmesi de hastalık riskini ciddi şekilde arttırmaktadır.

Kalp ameliyatlarından sonra kadınlarda mı erkeklerde mi yaşam oranı daha uzun?
Operasyon sırasında ve takiben ölüm oranı kadınlarda yaklaşık 3 misli daha fazla bulunmuştur. Buna neden olarak çeşitli faktörler öne sürülmüştür; 
Kadınların vücut yüzeylerinin küçük, damarların ince olması, ileri yaşta oluşları ve ileri yaşla birlikte diğer organ hastalıklarının mevcudiyeti, diyabetik ve/ya hipertansif oluşlarının getirdiği bazı organ bozuklukları, kadınların daha ileri safhada hastaneye gitmeleri, ameliyata acil koşullarda alınmaları, LİMA dediğimiz göğüs arterinin kullanılamaması, ayrıca kalp yetersizliği ve kanama gibi ölümcül olabilecek durumların ortaya çıkma olasılığının yüksekliği, kalp ameliyat sonrası kadınlarda yüksek ölüm oranını açıklamaktadır. Ancak uzun vadede sonuçlar kadın-erkek açısından benzer bulunmuştur.

Türkiye'de girişimsel kardiyolojinin gelişimi 1980 lı yıllara dayanır. 1986-1987 yıllarında koroner girişimler (damar yoluyla daralmış koroner damara ulaşılarak bu bölgeye yerleştirilen balonun şişirilmesi suretiyle darlığın açılması)yaygın şekilde uygulanmaya başlanmış ve 1990 lı yıllarda hız kazanmıştır. 1995 yılı itibariyle daha önceden sadece balon kullanılırken daha sonraları damarın daralmasını önleyici düz veya ilaç kaplı stentler (çelik kafesli yüzük) kulanılmaya başlanmıştır. Dünyadaki girişimsel diğer gelişmeler yakından takip edilmekte hemen hemen eş zamanlı olarak yurdumuzda da aynen uygulanabilmektedir.
baypas ameliyatının kadın hastalar üzerindeki olumsuzluklarını, girişimsel kardiyolojinin olumsuz etkileri içinde sıralayabiliriz. Şeker hastası özellikle kadın grupta
balon-stent uygulaması yerine bu grup için doğrudan baypas ameliyatı önerilmektedir.

Doğum kalp hastalıklarını etkileyen bir faktör mü? 
Hamilelik ve doğum, risk faktörü olarak kalp hastalığını artırmaz. Ancak doğum olayı taşıdığı yük nedeni ile tansiyonu ve nabzı artırarak kalbi zorlar. Zaten zorda olan kalbin şikayetlerinde artma olur. Muhtelif kademelerde nefes darlığı, ritim bozukluğu, tansiyonda çok artma veya düşme, kanamalar, damarda yırtılma gibi baş edilemediğinde ölüme götüren sonuçlar ortaya çıkabilir.

 

Kalp hastası olan bir kadın doğum yapabilir mi, hangi doğum yöntemini tercih etmesini öneriyorsunuz? 
Doğum olayı genç kadın hastaların sorunu olup bunlarda daha çok kalp kapak hastalıkları ve ogüne kadar gelebilmiş doğumsal kalp hastalıkları söz konusudur. Hamileliğin olmaması gerekli durumlar haricinde devamlı kontrol altında bu hastalar hamileliklerini sürdürebilir ve doğum sırasında anne-bebeği riske atacak olaylara neden olmamak için hamileliğe hesaplanan süreyi bulmadan uygun olan zaman içinde sezaryen ile son verilmelidir. Ikınma olayı büyük efor gerektirdiğinden özellikle koroner ve aort damar hastalarında kaçınılmalıdır.

Kalp hastası olan biri doğum yaptığında çocuğunun da kalp hastası olma riski nedir? 
Çocuğa intikali mümkün bazı genetik kalp hastalıkları mevcuttur. Ancak koroner arter hastalığının kendisi genetik bir hastalık değildir. Bu hastalıkta genetik olan hastalığı yapan şeker hastalığı, tansiyon yüksekliği, yağ metabolizmasındaki bozukluklar, kanın pıhtılaşma özelliğinde artma gibi ön görücüleridir. Bu bozuklukların çocukta görülmesi olasılığı yüksektir.

Ailesinde kalp hastalığı bulunan bir kadının riski ne kadar artar? Babasına mı, annesine mi kardeşlerine mi bakmalı, kaçıncı dereceye kadar yakınları kalp riskini artırır?
Genetik ağaca göre hem anne hem de baba da olması riski artırmaktadır. Kardeşlerden birinde hastalığın çıkması anne veya babadan veya daha öncesinden genin kardeşe intikali gibi diğer kardeşe de genin taşınabileceğinin ve hastalığın onda da çıkabileceğinin birer işareti olabilir. Özellikle 50 yaş civarı kalp krizi geçirenlerin çocuklarında daha genç yaşlarda kalp krizi beklenebilir.
Ayrıca 35-40 yaş altı genç nüfus için konjenital/doğuştan kazanılmış koroner ağacın çıkış anomalilerini düşünmek gerekebilir.